Czytanie ze skóry
Rozmawiała Magdalena Oberc

Prof. Irena Walecka (Klinika Dermatologii CMKP w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA w Warszawie): Wszystkie nowotwory skóry, jeśli zostaną wcześnie wykryte, są niemal w pełni wyleczalne.

Magdalena Oberc: Zbliżają się wakacje, pewnie wiele osób ma nadzieję na ustąpienie pandemii i cieszy się na myśl o plażowaniu. Tyle że promieniowanie słoneczne może być przyczyną nowotworów skóry. Czy czerniak jest wciąż groźny?

Prof. Irena Walecka: W latach 1980–2010 nastąpił ponad trzykrotny wzrost zachorowalności na ten nowotwór. Obecnie co roku w Polsce wykrywa się około 3600 nowych przypadków. Jest to zdecydowanie najgroźniejszy z nowotworów skóry, a jego związek z ekspozycją na słońce jest niepodważalny. Coraz więcej mówi się o szkodliwych skutkach opalania zarówno słonecznego, jak i w solariach, są organizowane różnorodne akcje profilaktyczne, takie jak Melanoma Day. Lecz nowotwory skóry rozwijają się przez lata, skóra zapamiętuje wszystkie nasze poparzenia słoneczne, nawet te z dzieciństwa czy wczesnej młodości. Liczba chorych na czerniaka z roku na rok będzie prawdopodobnie wzrastać i dlatego tak ważna jest profilaktyka i popularyzacja wiedzy na temat tego groźnego nowotworu.

… bo wcześnie wykryty jest właściwie wyleczalny?

W Polsce ludzie nie mają zwyczaju oglądania swojej skóry, choć w ostatnich latach dzięki ogromnej pracy mediów wiele zmieniło się na lepsze. Pacjenci częściej przychodzą z wczesnym czerniakiem, ale zdarzają się także chorzy w zaawansowanym już stadium choroby i wtedy szansa na wyleczenie maleje.

Jaka zmiana na skórze powinna nas zaniepokoić i skłonić do wizyty u dermatologa?

Jeżeli chodzi o czerniaka, to możemy je podzielić na trzy grupy. Pierwsza to zmiany pojawiąjące się „de novo”. Każda nowa zmiana skórna, nawet jeśli jest mała, ale intensywnie czarna, powinna nas skłonić do wizyty u dermatologa. Druga grupa zmian to znamiona barwnikowe, które nagle zaczynają rosnąć, zmieniać kolor, kształt – to też powinno nas zaniepokoić. Trzecia grupa to znamiona olbrzymie, z którymi czasami rodzą się dzieci. Zajmują one duży obszar pleców, brzucha czy kończyn i rosną wraz z dzieckiem, stale się powiększając. Kiedyś zalecało się, by takie zmiany u dzieci w całości wycinać i przeszczepiać w to miejsce skórę z innych okolic, co nie zawsze dawało pożądany efekt estetyczny i czasami kończyło się oszpeceniem dziecka, ograniczeniem ruchomości, przykurczami i niepełnosprawnością. Dziś tego typu znamiona regularnie badamy w wideodermatoskopii i mikroskopii konfokalnej, monitorujemy i dopiero, gdy zauważymy ich niekorzystną ewolucję, decydujemy się na interwencję chirurgiczną.

Wystarczy takie znamię zabezpieczać przed słońcem kremami z wysokim filtrem?

Znamiona należy zabezpieczać przede wszystkim, ale generalnie powinniśmy całą naszą skórę chronić kremami z filtrem. Należymy do rasy kaukaskiej, o jasnych fenotypach, a zatem jesteśmy bardziej narażeni na szkodliwe promieniowanie UV. Oznacza to, że zarówno promieniowanie słoneczne, jak i opalanie w solarium może mieć dla naszej skóry dramatyczne skutki. Najbardziej narażone na czerniaka są osoby długo przebywające na słońcu: marynarze, budowlańcy, sportowcy. Ale narażają się też osoby, które wykonują pracę biurową, mają jasną skórę i decydują się na urlop w ciepłych krajach, gdzie opalają się bez żadnych filtrów. Takie intensywne kąpiele słoneczne również podnoszą ryzyko zachorowania. Występowanie czerniaka jest również częściowo uwarunkowane genetycznie, więc jeśli u kogoś w rodzinie zdiagnozowano czerniaka, należy bezwzględnie pamiętać nie tylko o profilaktyce UV, ale także o regularnych kontrolach u dermatologa.

Ale z drugiej strony opalając się, dostarczamy organizmowi witaminę D3, która jest ważna dla układu odpornościowego. Pojawiły się doniesienia, że stosując kremy z wysokim faktorem ochronnym, blokujemy proces wytwarzania witaminy D3, więc może jednak nie powinniśmy się bać opalania?

Używając na ciało kremu z faktorem 30, a na twarz z faktorem 50 nie zahamujemy zupełnie procesu opalania i tym samym produkcji witaminy D3. Zawsze trochę tej opalenizny „złapiemy”, a ochronimy się przed oparzeniem słonecznym. W naszej szerokości geograficznej populacyjnie mamy niedobory witaminy D3. Jeśli w badaniu potwierdzi się, że mamy obniżony poziom witaminy D3, powinniśmy przyjmować suplementację. Więc jeśli pani pyta, czy lepiej sobie wyhodować nowotwór czy stosować suplementację witaminy D3, to odpowiedź jest oczywista…

Czy diagnostyka nowotworów skóry jest trudna?

My, dermatolodzy mamy to szczęście, że nowotwory skóry widać, więc łatwiej nam je wykryć. Hepatolog czy gastrolog musi zlecić wiele badań, by znaleźć rozwijający się nowotwór narządów wewnętrznych – wątroby czy trzustki. W naszej specjalności doświadczony lekarz szybko zauważy zmianę nowotworową. Po 50. roku życia warto co dwa–trzy lata zgłaszać się do dermatologa, który dokładnie obejrzy ciało i za pomocą dermatoskopu zupełnie nieinwazyjnie zbada wszystkie zmiany barwnikowe. W takim badaniu możemy niemal bezbłędnie wykryć zarówno raki (na przykład raka podstawnokomórkowego czy kolczystokomórkowego) będące najczęstszymi nowotworami skóry, jak i czerniaka. Jeśli zmiana występuje na wardze czy powiece, to niestety jej operacyjne usunięcie często wiąże się z okaleczeniem pacjenta i defektem estetycznym. Jednak to czerniak jest najbardziej niebezpiecznym nowotworem, bo dotyka ludzi względnie młodych i ma największą dynamikę wzrostu zachorowań. Czerniak może też występować w miejscach trudno dostępnych: na sromie, owłosionej skórze głowy, błonach śluzowych jamy ustnej czy pod płytką paznokciową i długo rozwijać się niezauważony.

Trzy lata temu media obiegła historia modelki, która miała czerniaka umiejscowionego właśnie pod płytką paznokcia. Uznała, że chorobę wywołało regularne wykonywanie manicure hybrydowego, a dokładnie używanie lamp UV do utwardzania lakieru. Czy są jakieś badania naukowe potwierdzające taką zależność?

Żadna praca oparta na evidence-based medicine (EBM) nie potwierdziła jednoznacznie wpływu lampy UV na wzrost zachorowalności na czerniaka. Liczba kobiet wykonujących manicure hybrydowy na całym świecie jest ogromna, a liczba przypadków czerniaka umiejscowionego pod paznokciem jest od lat na podobnym poziomie. Jednak obecnie odchodzi się od lamp UV i większość salonów kosmetycznych stosuje do utwardzania lakieru lampy LED.

Dziś dermatologia kojarzy się bardziej z medycyną estetyczną i poprawianiem różnych niedoskonałości urody. Ale przecież historycznie patrząc, ma swoje źródła w wenerologii. Choroby weneryczne stanowiły kiedyś spory problem społeczny. Jak to wygląda dzisiaj?

Oczywiście nadal występują rzeżączka, kiła czy chlamydioza, ale z chorób przenoszonych drogą płciową większym problemem jest dziś HIV. W każdym województwie jest przynajmniej jeden ośrodek wiodący, który prowadzi leczenie pacjentów z chorobami wenerycznymi i wydaje się, że jest to rozwiązanie optymalne. Czuję wewnętrzny opór przed kojarzeniem dermatologii tylko z medycyną estetyczną i ostrzykiwaniem pacjentów botoksem czy podawaniem kwasów, chociaż w trakcie specjalizacji z dermatologii jako jedyni – poza chirurgami plastycznymi – mamy kursy z dermatologii estetycznej i faktycznie merytorycznie jesteśmy najlepiej do tego przygotowani.

Z czym zatem zgłaszają się do pani pacjenci?

Są to przede wszystkim pacjenci z przewlekłymi dermatozami – łuszczycą, atopowym zapaleniem skóry (AZS) czy z HS (hidradenitis suppurativa). HS to ciężka choroba dermatologiczna – charakteryzuje się bolesnymi, głęboko umiejscowionymi zmianami zapalnymi w okolicach zawierających apokrynowe gruczoły potowe, najczęstsza lokalizacja to pachy, pachwiny, okolica anogenitalna, pośladki. Jest to choroba bardzo przykra dla pacjenta i niezwykle stygmatyzująca. Zazwyczaj zaczyna się w młodym wieku, u osób 20–30 letnich, ale zanim zostanie postawiona prawidłowa diagnoza, mija czasami wiele lat, a zmiany się rozwijają. Dlatego kiedy trafia do mnie załamany pacjent, przede wszystkim potrzebuje rozmowy, zrozumienia, szybkiej diagnozy, a potem skutecznego leczenia.

Czy problemy dermatologiczne mają wpływ na psychikę pacjentów?

Niestety, choroby dermatologiczne widać i widzi je nie tylko lekarz, ale także otoczenie chorego. Jest to często przyczyną wstydu i wielu problemów społecznych. Obecnie prężnie rozwija się nowa dziedzina: psychodermatologia, badająca między innymi wpływ stresu na zaostrzenie chorób skórnych. Moi pacjenci z powodu choroby często czują się wykluczeni i napiętnowani, wielokrotnie po latach rozczarowań popadają w depresję albo uzależnienia. Dobry lekarz musi więc być także trochę psychologiem. Pierwsze wizyty są trudne, bo pacjent często już nie wierzy, że ktoś może mu pomóc, ale zwykle przeradzają się w solidną, trwałą relację, na której można opierać skuteczne leczenie.

Angażuje się Pani w kampanie społeczne propagujące wiedzę o chorobach dermatologicznych, takie jak „Czysta sytuacja” lub „Dzień bez kamuflażu”. Dlaczego to jest takie ważne?

Cieszę się, że organizacje zrzeszające pacjentów z łuszczycą i nie tylko zapraszają mnie do akcji medialnych. Lato jest szczególnie trudnym okresem dla naszych pacjentów, bo kiedy jest ciepło, nie da się już wszystkiego ukryć pod ubraniem. Ważne, by uświadamiać społeczeństwu, że łuszczyca nie jest chorobą zakaźną i nie trzeba się jej bać. Z drugiej strony staramy się dotrzeć do pacjentów z informacją, że łuszczycę można skutecznie leczyć. W Polsce od kilkunastu lat stosujemy leczenie biologiczne, które daje dobre efekty. Dzisiejsza dermatologia nie jest już tak bezradna jak 20–30 lat temu. Kiedy zaczynałam swoją specjalizację, obecność oddziału dermatologicznego w szpitalu można było rozpoznać po charakterystycznym zapachu dziegciu, na półkach stały wielkie słoje z maściami, a hospitalizacja trwała kilka tygodni. W tej chwili mamy nie tylko nowoczesne narzędzia diagnostyczne – wideodermatoskopy czy mikroskopy konfokalne do diagnostyki nowotworów, ale także dysponujemy gamą nowoczesnych, skutecznych leków. Dziś zarówno diagnostyka, jak i leczenie wyglądają zupełnie inaczej.

Czy to znaczy, że coraz łatwiej można wyleczyć pacjentów z chorób dermatologicznych?

Nie wszystkich można wyleczyć, ale chorobę można skutecznie kontrolować. Proszę pamiętać, że mamy do czynienia ze specyficzną grupą pacjentów z przewlekłymi dermatozami, którzy nie zawsze stosują się do zaleceń, zwykle mają gorszą kondycją psychiczną i czasami po prostu są już zniechęceni i nie chcą współpracować. Ale staram się ich przekonać, że muszą rzucić palenie, alkohol, zmienić tryb życia, stosować zalecone terapie. Mam pacjenta, którego leczę już wiele lat. Trafił do mnie jako nastolatek, miał nadwagę, często sięgał po alkohol, był negatywnie nastawiony do wszystkiego, w tym do leczenia. Powoli udało mi się zdobyć jego zaufanie, okazało się, że terapia przynosi efekty, zmiany skórne były coraz mniej widoczne, a chłopak odzyskał pewność siebie i radość życia. Dziś jest wysportowanym, silnym mężczyzną, biega w maratonach, niedawno zdał maturę i myśli o tym, by zostać dziennikarzem i pisać o zdrowiu. Byłam świadkiem wielu takich przemian i to daje mi ogromną satysfakcję oraz siłę do dalszego działania.

Leczenie przewlekłych schorzeń dermatologicznych jest procesem żmudnym, skomplikowanym i niekiedy zniechęcającym. Dlaczego wybrała Pani akurat dermatologię?

Pochodzę z rodziny lekarskiej: moja mama była chirurgiem dziecięcym, ojciec radiologiem, brat radiologiem, a cała pozostała rodzina to prawie sami medycy. Czasem żartowaliśmy, że gdybyśmy się wszyscy zebrali, to moglibyśmy otworzyć szpital wieloprofilowy. To w zasadzie zdeterminowało wybór mojego zawodu. W szkole średniej myślałam o ginekologii, ale ojciec odradzał mi tę specjalizację; mówił: „Będziesz wykończona po ciężkim dyżurze, niewyspana, podporządkowana reżimowi pracy na oddziale zabiegowym – to nie dla kobiety, która uwielbia życie”. Podczas stażu na różnych oddziałach, przekonałam się, że miał rację. Dermatologia okazała się dużo bardziej „kobieca”, a na dodatek szalenie ciekawa. Zawsze byłam niezwykle aktywna – pewnie dzisiaj stwierdzono by u mnie ADHD, zawsze robiłam sto rzeczy na raz. Skończyłam specjalizację z dermatologii i wenerologii, ale to było za mało, więc przyszła mi do głowy balneologia i medycyna fizykalna oraz zdrowie publiczne. Dermatologia jest specjalizacją interdyscyplinarną, w Klinice ściśle współpracujemy ze specjalistami z innych dziedzin medycyny, przede wszystkim z reumatologii, alergologii, pediatrii, ale także transplantologii, i tworzymy zespoły interdyscyplinarne, wdrażamy nowe programy szkoleniowe oraz specjalne ścieżki diagnostyczne dla pacjentów po, na przykład, transplantacji nerek, trzustki czy serca w ramach diagnostyki zmian skórnych u pacjentów leczonych immunosupresją. Obecnie w ramach CMKP opracowujemy wspólnie z psychologami oraz stowarzyszeniem pacjentów program „Psychodermatologia dla psychologów”. Mamy nadzieję, że absolwenci będą skuteczniej wspierać naszych pacjentów z przewlekłymi dermatozami. Z całym środowiskiem dermatologów wyznaczamy sobie wciąż nowe cele, takie jak umożliwienie pacjentom szerszego dostępu do leczenia biologicznego – zarówno w przypadku pacjentów z AZS, jak i dzieci z ciężką łuszczycą. Dlatego jestem przekonana, że dermatologia jest fascynującą specjalizacją i nie mogłam w życiu wybrać lepiej.

Prof. nadzw. dr hab. med. Irena Walecka, MBA, kieruje Kliniką Dermatologii CMKP w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA w Warszawie. Jest specjalistką dermatologii i wenerologii, balneologii i medycyny fizykalnej, od 2011 roku pełni funkcję mazowieckiego konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie dermatologii i wenerologii. Jest również specjalistką w dziedzinie zdrowia publicznego. Należy do wielu towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, European Academy of Dermatology and Venereology, American Academy of Dermatology. Jest wiceprezesem zarządu Polskiego Towarzystwa Lekarzy Medycyny Estetycznej. W 2019 roku głosami pacjentów otrzymała tytuł „Kobiety Medycyny”. Prywatnie uwielbia narciarstwo i żeglarstwo.